昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件

1、參加了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

2、按規(guī)定及時(shí)、足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

3、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）范圍的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的醫(yī)療費(fèi)用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、醫(yī)療費(fèi)用：（1）門診：普通門診、門診特檢、門診搶救、特殊慢

性病門診、特殊疾病門診。

            （2）住院

2、門診費(fèi)用結(jié)算：（1）普通門診：個人卡支付或現(xiàn)金支付

                （2）門診特檢：昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%

3、門診搶救：按住院費(fèi)用結(jié)算對門診搶救的參保人，符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，可直接收治入院，其門診搶救與住院視同一次住院，門診搶救費(fèi)可與住院醫(yī)療費(fèi)一同結(jié)算。

三、昆明市城鎮(zhèn)職工特殊慢性病門診待遇

  門診發(fā)生的相關(guān)病種藥品費(fèi)用按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，即超過起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)（不包括檢查、治療、化驗(yàn)），不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級，統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。一年內(nèi)收取一次起付線，共計(jì)550元，統(tǒng)籌基金支付限額為2000元?；純蓚€病種及以上的，統(tǒng)籌基金支付限額為3000元。

四、昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民特殊疾病門診待遇

門診醫(yī)療費(fèi)按住院費(fèi)用結(jié)算，一個自然年度內(nèi)門診起付線不參與住院起付線累計(jì)。門診用藥執(zhí)行昆明市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診“特殊疾病”用藥范圍藥品目錄。

城鄉(xiāng)居民特殊病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例：二級醫(yī)院：65%；三級醫(yī)院：55%。

五、住院費(fèi)用

住院費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。

(一) 個人承擔(dān)部分 

1、全自費(fèi)：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）范圍的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人全額承擔(dān)。

2、先自付：使用乙類藥品，個人先自付3%，進(jìn)行特殊檢查，特殊治療，個人先自付10%；使用200元以上的一次性醫(yī)用材料和置換安裝人工器官購置費(fèi)，國產(chǎn)個人先自付10%，進(jìn)口20%；搶救時(shí)使用超醫(yī)保范圍用藥的，個人先自付40%；

3、起付線（門檻費(fèi)）：每次住院“起付標(biāo)準(zhǔn)”為：一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。

凡年滿70周歲以上（含70周歲，以居民身份證出生時(shí)間為準(zhǔn)）參加昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，因病住院時(shí)，個人自付的醫(yī)療保險(xiǎn)住院“起付線”、門診特慢病“起付線”降低50%。住院或按住院進(jìn)行結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，取消乙類藥品、特殊檢查和特殊診療項(xiàng)目的個人先自付比例。

4、起付標(biāo)準(zhǔn)以上需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、個人身份狀態(tài)按一定比例承擔(dān)的費(fèi)用：

表1：昆明市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)個人與統(tǒng)籌支付比例表

表2：昆明市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)個人與統(tǒng)籌支付比例表

 (二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承擔(dān)部分

基本醫(yī)療— 是指在“三個”目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。支付比例見表1、表2.

（三）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額

昆明市城鎮(zhèn)職工：5.9萬元